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Vitalstoffanalyse

Hinweis auf den Datenschutz:

Mit Ihren Daten und Angaben, die Sie uns mit Ausfüllen und Absenden des Fragebogens anvertrauen, gehen wir verantwortungsvoll um und berücksichtigen dabei alle einschlägigen Bestimmungen des Datenschutzrechts. Ihre Daten und Angaben dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Vitalstoffbedarfs, der für 15 € computergestützt ausgewertet wird (bitte im Shop den Test "Vitalstoffcheck" wählen). Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.

 

 

1. Allgemeine Fragen

Vorname:

Nachname:

 

Geburtsdatum:

Geschlecht:

weiblich  männlich

Straße:

PLZ & Ort:

 

Telefon:

Handy:

 

 

Größe (in cm):

Gewicht (in kg):      

 

Bitte markieren Sie die jeweils zutreffende Aussage fett:

 

Fettanteil (in %):

zu hoch  normal  unbekannt

Harnsäure:

zu hoch  normal  unbekannt

Blutzucker:

zu hoch  normal  zu tief  unbekannt

Blutdruck:

zu hoch  normal  zu tief  unbekannt

Gesamtcholesterin:

zu hoch  normal  zu tief  unbekannt

HDL-Cholesterin:

normal    zu tief   unbekannt

Triglyceride:

zu hoch  normal  unbekannt

Homocysterin:

zu hoch  normal  unbekannt

 

Wie viel (kg) möchten Sie wiegen?    

Sie betreiben keinen oder kaum Sport?

Sie betreiben bis zu dreimal wöchentlich Sport bei einer wesentlich erhöhten Pulsfrequenz?

Sie betreiben regelmäßig Ausdauersport (mindestens drei Stunden pro Woche?

Sie betreiben Leistungssport?

Sportart:

 

 

Ist Ihre Arbeit körperlich sehr anstrengend?

ja  nein

Erinnern Sie sich zumeist an Ihre Träume?

ja  nein

Haben Sie weiße Flecke an den Fingernägeln?

ja  nein

Haben Sie ein gutes Namensgedächtnis?

ja  nein

 

Nur von weiblichen Personen auszufüllen:

Sind Sie schwanger?

ja  nein

Stillen Sie?

ja  nein

Nehmen Sie die Pille?

ja  nein

Menstruationsbeschwerden?

ja  nein

Wechselbeschwerden?

ja  nein

Menopause?

ja  nein

 

 

2. Ernährungsgewohnheiten

nie manchmal täglich mehrmals täglich

Frische Salate (Rohkost)

Obst, frische Obstsäfte

Gemüse, frische Gemüsesäfte

Vollkornprodukte

Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse

Frittiertes, Paniertes

Wurst, Geräuchertes

Fleisch

Fisch

Zucker, Süßwaren, zuckerhaltige Limonaden

Alkoholische Getränke

 

 

3. Stress

nie selten häufig immer

Sind Sie beruflich starken psychischen

Belastungen ausgesetzt?

Sind Sie privat starken psychischen

Belastungen ausgesetzt?

Fühlen Sie sich überfordert?

Gibt es in Ihrem Umfeld Dinge, die Sie 

ändern möchten, aber nicht können?

Können Sie sich entspannen?

Können Sie gut schlafen?

Sind Sie mit Ihrem Umfeld zufrieden?

 

 

4. Umweltbelastungen

Sind Sie am Wohnort starken Auto- und/oder Industrieabgasen ausgesetzt?

ja  nein

Sind Sie am Arbeitsplatz starken Auto- und/oder Industrieabgasen ausgesetzt?

ja  nein

Üben Sie eine Tätigkeit mit größerer Schadstoffbelastung

(Insektizide, Pestizide, Herbizide, Schwermetalle, Säuredämpfe) aus?

ja  nein

Arbeiten Sie mit Desinfektions-, Reinigungs- oder Lösungsmitteln (Farben, Lacke, Parfüms etc.)?

ja  nein

Arbeiten Sie häufig am Computer?

ja  nein

Benutzen Sie ein Handy?

ja  nein

Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von Hochspannungsleitungen?

ja  nein

Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt (Sonne, Solarium)?

ja  nein

Wird in Ihrem Umfeld geraucht?

ja  nein

Rauchen Sie selbst?

ja  nein

 

 

5. Krankheiten, Beschwerden

Nehmen Sie zurzeit vom Arzt verordnete Arzneimittel?

ja  nein

Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben 

(Transplatation, Einnahmen von Immunosuppressiva etc.)?

ja  nein

 

nie selten häufig immer

Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt?

Leiden Sie unter Depressionen?

Leiden Sie unter Infekten?

Leiden Sie unter Verstopfung?

Leiden Sie an Durchfall?

Leiden Sie an Blähungen (Völlegefühl)?

Leiden Sie an Appetitlosigkeit?

Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe?

 

Leiden Sie unter:

     Akne, Haut-, Haar-, Nagelproblemen?

     Allergischen Reaktionen, Heuschnupfen?

     Alkoholproblemen oder anderen Leberbelastungen

          (Hepatitis)?

     Krebs, Krebsnachsorge?

     Herz-Kreislaufproblemen?

     Arthrose, degenerative Erkrankungen?

     Entzündlichen Erkrankungen, Rheuma?

     Multipler Sklerose, Alzheimer, Parkinson?

     Bluthochdruck?

     Neurodermitis?

     Diabetes Typ I?

     Diabetes Typ II?

     Osteoporose?

     Potenzproblemen?

     Fettstoffwechselstörungen?

     Psoriasis?

     Gicht?

     Schwermetallintoxikation?

 

Wenn Sie eine computergestützte Auswertung dieses Fragebogens wünschen, wählen Sie im SHOP bitte "Vitalstoffcheck" (15 €) aus. Kopieren Sie den Bogen in untenstehendes Formular und senden es an uns ab.

 

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Kontakt

Für (Rezeptvor)bestellungen nutzen Sie unseren SHOP, das Formular oder senden einfach einen Scan von Packung oder Rezept an info@schlossapo24.de!

Gern sind wir während unserer Öffnungszeiten natürlich auch telefonisch oder per Fax für Sie da:

 

Anschrift MARKT

Schloss-Apotheke MARKT

Markt 29

57072 Siegen

 

geöffnet

Mo - Fr   8:30 - 18:30 Uhr
Sa         8:30 - 13.30 Uhr

 

Telefon 0271 - 53306
Fax 0271 - 24365

 

Anschrift KREISKLINIKUM

Schloss-Apotheke Kreisklinikum

Weidenauer Straße 84

57076 Siegen

 

geöffnet

Mo / Di / Do / Fr

       8:00 - 18:00 Uhr
Mi   8:00 - 14:00 Uhr

 

Telefon 0271 - 770 062-0

Fax 0271 - 770 062- 109

 

E-Mail info@schlossapo24.de

 

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immer schön - der aktuelle Blick aus unserer Apotheke MARKT

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